微创是本世纪外科发展的趋势,甲状腺手术如何进行微创化改造也是一个命题。近年来,国内外有关内镜甲状腺手术的报道逐渐增多,是否这些才用内镜技术的术式就是微创手术?其实不然。比如,目前开展就多的多切口远程隧道径路CO2气室类内镜甲状腺手术(乳晕-胸骨前径路或腋窝径路术式),其优点是美容,而不是微创。另一种小切口机械提吊腔室内镜辅助下甲状腺手术(Miccoli 术式),操作时创伤很小,比较符合微创理念。Miccoli 术式由意大利医生Miccoli等于1997年首先提出。其基本框架是:经前下颈部正中1-2cm单一切口入路,稍切开中线后,借助机械提吊直接于带状肌下层次建腔,然后在镜下视野实施操作。此术式的亮点是利用内镜的“窥视”和放大成像部分替代肉眼直视,并由此大幅缩小切口,免除了翻瓣。此术式可明显减少操作性创伤和缩小颈部手术切口,真正实现了微创手术下提高美观程度的效果。当时其手术范围一般仅限于直径2.0cm及以下的甲状腺良性肿瘤。国内2004年《外科理论与实践杂志》手册将之冠名为“Miccoli 术式”,2006年《中华外科杂志》也采用了这一称谓。 我们在常武地区率先开展“改良Miccoli 术式内镜甲状腺手术”。在颈前胸骨上窝处作2.0-2.5cm手术切口,游离带状肌皮瓣,打开颈白线,使用我院已有的直径5mm,长29mm的30°广角硬镜(Storz,德国)成像,在患侧甲状腺真假被膜间建腔。由于内镜本身就是照明充足的光源,并且镜下视野是常规视野的4-6倍,故此术中可以有效地显露并保护喉返神经及甲状旁腺。同时,我们使用强生ACE超声刀,使用“游离—移行凝闭—切断法”有效切断甲状腺上极血管而无需结扎,达到无血操作。然后,直视下离断甲状腺下极血管及中静脉后,将甲状腺拖出切口,在直视下完成后续手术步骤。 利用改良的Miccoli 术式,我们已常规开展多例腔镜辅助下甲状腺癌标准根治术、甲状腺腺叶切除术、甲状腺大部切除术。本术式利用我院已有的器械设备,在不影响手术治疗效果的前提下,明显缩小的颈部手术的切口(由传统的4.0-6.0cm缩小至2.0-2.5cm),大大提高了美观程度,是真正意义上的甲状腺微创手术。同时,还无需医院购买新的仪器、设备,节约成本开支,节约患者医疗费用。
转自: 医学界内分泌频道数据:触目惊心 近日,北京市卫生计生委发布的《2013年北京市卫生与人群健康状况报告》(简称健康白皮书) 显示,在恶性肿瘤新发病例中,甲状腺癌发病率为15.74/10万,比2003年(3.19/10万)上升393.42%,年龄标化后,年平均增长16.92%,说明甲状腺癌已成为北京市增长最快的恶性肿瘤。 近400%的上升率显得触目惊心,甲癌来势汹汹,且随我们来一探究竟。 定义:什么是甲癌? 甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外,绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的发病率与地区、种族、性别有一定关系。 态度:如何看待甲癌“大爆发” 一、首先应肯定,近十几年来我国甲状腺癌确实呈现上升趋势,这是不争的事实。 1. 国家32个肿瘤登记处(包括14个城市和18个农村)发表的数据显示,2003-2007年中国甲状腺癌发病率呈上升趋势:全国甲状腺癌发病率(世标率)为3.31/10万,女性为5.21/10万,是男性的3.38倍,城市发病率是农村的3倍。甲状腺癌占所有恶性肿瘤的1.67%,每年以14.51%速度增长。 2. 上述14个城市登记处数据还显示,在7个省会级城市中,广州市居民甲状腺癌发病率居第3位,应引起关注。广州市于2003-2007年间甲状腺癌发病率为3.80/10万,女性发病率为5.89/10万,仅次于杭州和上海(图1) 3. 广东省疾病预防控制中心牵头完成的《2004-2009年广州市恶性肿瘤住院患者流行病特征》(中华肿瘤防治杂志,2013年发表),结果表明从35岁开始,随年龄增加恶性肿瘤发病率逐年上升;发病率前5位是:肺癌、结/直肠/肛门癌、肝癌、乳腺癌、鼻咽癌;六年间鼻咽癌下降了, 但女性甲状腺癌上至341.4%。结论是广州市恶性肿瘤发病率处于国内较高水平,不同人群发病特点不同;建议应针对不同人群制定相应政策,加强健康教育,倡导健康生活,降低发生恶性肿瘤风险。 4. 根据目前现有资料显示,我国上海、北京、天津3个直辖市于1981-2010年间甲状腺癌发病率虽然低于美国,但上海、北京的年度增长率(即增长速度)较高,与美国相近甚至高于美国,但天津仅呈稳定上升趋势,其发病率和年度增长率均远低于北京和上海(图2)。 5. 2014年国家癌症研究机构发布的全球2012年甲状腺癌发病率显示:中国甲癌发病率男性1.3 /10万,女性为4.4/10万;死亡率为0.3/10万,发病率低于其它发达国家(图3)。 二、甲状腺癌发病率上升不仅见于中国,而是呈全球性上升趋势。 WHO国际癌症研究机构发布的数据以及欧美国家的流行学调查可以证明。 1. WHO国际癌症研究机构报道:甲状腺癌是全球近10年增长较快的恶性肿瘤之一,居7种增长较快恶性肿瘤的第3位;发达国家发病率大约是发展中国家的2倍以上。 2.欧美国家的流行病学资料显示近30年来甲状腺癌就在世界范围内呈现逐年上述趋势,增速已经翻了3倍以上,尤以女性增加明显;甲状腺癌已居美国女性癌症的第5位,居意大利45岁以下女性癌症的第2位;全球主要以微小乳头状癌增加显著(图4)。美国甲状腺癌增加更为明显,女性甲状腺癌于2009年已达到17.3/10万,2012年上升到20.0/10万,于1997-2009年间年度增长率为6.6%。 三、全球甲状腺癌高发的原因,经大量流行病学调查分析,目前有如下因素得到了国际共识,但还需进一步研究。 1. 诊断技术和甲状腺筛查是甲状腺癌高发的重要原因,但不是唯一因素。 随着医学诊断技术和社会经济的发展,居民就诊率和疾病筛查率升高,早期疾病的发现率也得到了提升。例如,以前甲状腺癌可能要长大至1cm直径时,医生通过触摸才能发现;但现时的B 超诊断技术的普及使用,B即使是0.1cm直径大小都能被发现。源自耶鲁大学的公共卫生学院环境卫生学部及医学院外科学部2014年发表的资料显示:美国所有州的甲状腺癌发病率都显著增加。发病率具有明显地域差异: 东北部最高,南部最低。发病率与内分泌/外科医生密度明显相关, 与使用颈部B超明显相关。内分泌/外科医生密度及使用B超密度能够解释甲癌在州间的差异。结论:证据表明甲状腺癌高发是由于对一个“隐蔽性疾病的储库”增加了检查所致。增加检查所引发的治疗干预 (包括外科手术和放射性治疗), 其益处有限。源自纽约癌症中心等部门2013年报告,目前甲状腺癌增长趋势提示:将有更多的隐蔽性癌被检出,从而被干预治疗,对这种仅具有潜在性危害的癌患者可能没有益处。甲状腺癌的过度诊断增加了公共卫生领域的担忧。 2. 环境因素是另一重要因素。 (1)儿童期暴露于辐射。这是目前世界公认的危险因素,因为儿童期甲状腺对电离辐射极为敏感。2013年发表的美国和日本合作调查了日本原子弹爆炸后60年,幸存者甲状腺癌发病情况,结果表明儿童遭受辐射后发生甲癌的危险可以持续50年以上,遭受辐射时儿童年龄越小,发生甲癌的危险性越高。2014年由中国疾病预防控制中心牵头调查了我国宁波一家市级医院2012全年儿童接受CT扫描情况,并根据美国设计的电离辐射致癌危险性的计算模式评估了这些儿童发生甲状腺癌的危险性,结果发现:该医院2012全年0-15岁儿童有1307人次接受了CT扫描,其中能够使甲状腺受到辐射的CT(包括鼻窦部、头部、胸部)就占了全部CT的74.3%,其中胸部CT对甲状腺的辐射量最大。对这些儿童发生甲状腺癌危险性评估显示:女孩胸部CT后可能发生甲状腺癌率为14.1/10万,头部CT为8.7/10万,鼻窦部CT为2.7/10万,并且年龄越小,危险性越高。这些结果值得医生和家长们关注,也是我们进行健康教育的核心内容之一。 (2)暴露于有害化学物质。包括:致甲肿物质: 过氯酸盐、硫氰酸盐、烟草等, 这些物质广泛存在于土壤、饮水、某些蔬菜和粮食中,它们能与碘竞争,影响甲状腺对碘的摄取,因此这些物质对那些碘缺乏的人群影响较大,而对碘充足的人群影响甚小。 致癌物质: 溴化物、甲醛、亚硝酸盐、多环芳烃类、火山灰等,这些物质已经被证明具有明显致癌性。 3.膳食因素。 (1)碘摄入量。由于碘对甲状腺的影响具有双刃剑作用,碘缺乏或碘过量都会影响甲状腺,因此居民对于碘摄入量应保持在充足而适宜水平。 (2)饮食或生活方式。已有研究证明肥胖引起的代谢紊乱会增加甲状腺癌发生风险。 建议:如何预防甲癌? (1)避免电离辐射:尤其在儿童期应减少或避免辐射(重点应关注医源性辐射)。 (2)避免碘缺乏或碘过量。 (3)控制体重,减少肥胖。 (4)选择多种食物,增加新鲜水果和蔬菜的食用量。
读懂甲状腺B超报告“医生,我的甲状腺有结节,是吃药还是开刀?”当得知甲状腺有结节的时候,患者都会紧张地发问。B超是发现甲状腺结节的重要捕手。结节去留的处置问题,B超检查有优先“发言权”,“发言”的依据是一系列B超描述。医生凭此初步判断某个甲状腺结节是否需要外科手术治疗。每个拿到B超检查报告的人更有必要了解甲状腺传递的信息。 甲状腺结节的数目、形态、边缘、大小、钙化、回声等B超描述容易引起患者的疑问。一般情况下,单发结节多见于甲状腺腺瘤、甲状腺癌;多发结节多见于结节性甲状腺肿,偶见于多发性腺瘤及多灶性恶性肿瘤。从结节形态上,椭圆形、类圆形结节较多见,一般是良性结节,少部分为乳头状甲状腺癌、滤泡型甲状腺癌等;不规则形结节需警惕恶性的可能。相对而言,恶性结节边界模糊较良性结节发生率增高。大小的动态变化对结节诊断具有一定的意义,所以甲状腺B超的定期随访很重要。 患者看到B超报告上的“钙化”两字都非常焦虑。其实,钙化分为微钙化、粗钙化和边缘钙化。前者大多为砂粒体或髓样癌内部淀粉样沉积物继发的钙化和纤维化,而后二者一般是由营养不良引起的。微钙化多表现为点状强回声,可见于40%-61%的乳头状癌。但也可见于其他良性和恶性病变。粗钙化多见于良性结节,尤其是结节性甲状腺肿。但在部分甲状腺乳头状癌中亦可出现。边缘钙化指位于甲状腺结节边缘部位的钙化,常见于结节性甲状腺肿,常是良性结节的标志。但也见于乳头状癌和未分化癌。 结节周边回声正常多见于甲状腺瘤和甲状腺癌。而不正常多见于结节性甲状腺肿,可表现为回声增多、增粗、不均匀。极低回声对诊断甲状腺癌的特异度极高(92.2%-94.3%)。后方回声增强多见于囊性结节或甲状腺良性病变,衰减可由结节内大片钙化或恶性结节本身引起。同时,超声检查甲状腺周围及颈部淋巴结,也很有必要。即便是早期的甲状腺乳头状癌,颈部淋巴结转移也十分常见。甚至转移淋巴结先于原发灶被发现。 因此,除了发现甲状腺结节,B超也是初步判断其良恶性的重要手段。如今,甲状腺结节B超检出率越来越高。尽管其带病生存率较高,但仍有5%-15%的癌变率,故应引起我们高度重视,健康教育干预尤为重要。甲状腺结节常无自觉症状,多在体检中被发现,故定期健康体检是发现甲状腺结节的主要途径。初次检查出甲状腺结节的患者要牢记定期随访,一般3-6个月复查一次,以后依据实际情况,每6-12个月复查一次。对高度怀疑恶性结节者,可行超声引导下甲状腺细针穿刺。早期发现病灶并鉴别其良恶性对临床治疗及手术选择有重要意义。 可见,有些甲状腺结节可以继续观察,不作处理,并不是所有结节都需要开刀。 本版图片 TP原作者:李伟伟(上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院超声诊断科)漫画助你了解甲状腺